地域密着型サービス事業に係る変更届について

概要

指定事業者は、「介護保険法施行規則に定める事項」に変更が生じた際、市町村長に変更内容についての届出を行う必要があります。

直近の届出済みの内容から、変更があったとき
法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき等

留意事項

変更届出書の提出は、原則として変更事由が発生した日から10日以内。
登記事項証明書等の提出にあたっては、写しでの提出を可能にします。
変更届出書の「変更があった事項」の欄については、該当する項目に丸を付し、「変更の内容」に詳細を記述してください。
「届出」は事業所から市に対する報告であるため、届出内容を市が精査するものではありませんので、届出前に事業所の体制が要件に適しているか十分にご確認の上で提出してください。
登記事項の変更を伴う事項は、登記完了後直ちに提出して頂きますようよろしくお願いします。

必要書類

変更に係る届出には、以下の提出書類が必要です。各様式については下表のとおりです。「変更届出書」、サービス種類に応じた「指定等に係る記載事項」に加え、下表の変更があった事項の該当項目をご確認のうえ、必要な資料を添付しご提出ください。

別紙様式第二号(四) 変更届出書 (Excelファイル: 21.6KB)

付表第二号（一～十）指定等に係る記載事項（地域密着） (Excelファイル: 235.7KB)

添付書類一覧

添付書類一覧
No.	変更があった事項	添付書類
1	事業所（施設）の名称	運営規程
2	事業所（施設）の所在地	平面図運営規程写真
3	申請者の名称	登記事項証明書
4	主たる事務所の所在地	登記事項証明書
5	法人等の種類	登記事項証明書
6	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名	登記事項証明書誓約書研修修了証の写し
7	登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）	登記事項証明書
8	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	平面図写真
9	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧管理者の経歴書研修修了証の写し
10	運営規程	運営規程従業者の勤務体制及び勤務形態一覧
11	協力医療機関・協力歯科医療機関	協力医療機関との契約書の写し運営規程
12	事業所の種別	登記事項証明書
13	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制	関係機関との契約書の写し運営規程
14	本体施設、本体施設との移動経路等	本体施設の概要本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間がわかるもの
15	併設施設の状況等
16	連携する訪問看護を行う事業所の名称
17	連携する訪問看護を行う事業所の所在地
18	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧従業員の勤務体制及び勤務形態一覧研修修了証の写し

（注）添付書類の様式については、「地域密着型サービス事業に係る指定等について」の必要書類様式（標準様式）をご参照ください。

地域密着型サービス事業に係る指定等について

（注）給付費及び事業費の算定に関する事項（加算関係）の変更については「算定に係る体制等に関する届出について」をご参照ください。

地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

お問い合わせ

介護福祉課給付係
〒632-8555 奈良県天理市川原城町605番地市役所1階
電話 0743-63-1001(代表)
ファックス 0743-63-6641
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